مـيـعــاد

تسجيل حساب مزود خدمة جديد

1

البيانات الأساسية

2

نوع الحساب

3

بيانات المنشأة/الممارس

البيانات الأساسية

يرجى إدخال البيانات الشخصية للدخول

اسم المستخدم (للدخول)*

الاسم الكامل*

البريد الإلكتروني*

رقم الهاتف*

الرقم الكامل:

تاريخ الميلاد*

النوع*

كلمة المرور*

تأكيد كلمة المرور*

الدولة*

المحافظة*

المديرية

الجنسية*

نوع الحساب

حدد نوع الحساب (منشأة صحية أو ممارس مستقل)

نوع مقدم الخدمة*

بيانات المنشأة

اسم المنشأة*

نوع المنشأة*

رقم السجل التجاري*

العنوان التفصيلي*

المرفقات

شعار المنشأة (Logo)

صورة الترخيص

مستندات إضافية (Documents)

بيانات الممارس

نوع المنشأة*

الدرجة المهنية*

التخصص الرئيسي*

التخصصات الفرعية

رقم الهوية / الإقامة*

رقم الترخيص الطبي*

المرفقات

صورة الهوية

صورة الترخيص الطبي

صورة شخصية (للطبيب)